Интервью

Павел Бранд

«Не давали мы клятву Гиппократа!»

10.02.2017

Кандидат медицинских наук, невролог Павел Бранд – популяризатор медицинских знаний и борец с мифами в российском здравоохранении. В интервью Jewish.ru он рассказал, что попрекать врачей клятвой Гиппократа – глупо, а также объяснил, как советские установки мешают ле

Что такое устаревшее знание в медицине? Можете назвать основные?
– Гомеопатия, физиотерапия и остеопатия – три кита лженауки. Остеопатия в меньшей степени, но её основы тоже базируются на совершенно неадекватных вещах: на биоритмах, на краниосакральных ритмах, на каких-то фантастических основаниях. При этом в ней есть здравое зерно. Химия с физикой не признают гомеопатию, даже в отрыве от медицины. Там нет ни одной молекулы действующего вещества. За счёт чего это работает – непонятно.

Плацебо кажется феноменальным эффектом, разве нет?
– Сейчас именно к нему наука и двинулась. В середине 80-х годов стало формироваться понимание, что у нас есть контрольная точка: эффект плацебо. Механизм работы плацебо изучен не до конца, пока понятно, что это эндогенная способность головного мозга выбрасывать всевозможные нейромедиаторы, которые так или иначе влияют на определённые рецепторы в организме. Есть фундаментальные исследования, которые показывают, как работает эффект плацебо. Мы можем дать человеку пустышку – воду вместо инъекции, мел вместо таблетки, и реальное лекарство, чтобы понять, работает оно или нет, и в каком проценте случаев. Человек принимает мел, который выдали ему за аспирин, и боль у него прошла. Больше того, известно, что эффект плацебо проявляется, даже когда испытуемому говорят, что это плацебо. То есть эффект не основан на вере. Это другой механизм совершенно. Животные реагируют на плацебо, маленькие дети реагируют на него. Простейший пример – обезболивающее действие материнского прикосновения. Ребёнок ударился коленкой: «Мамочка, болит!» – она целует его, и боль проходит. Обезболивания никакого нет, если упрощенно, то выброс эндорфинов в головном мозге, воздействующий на опиоидные рецепторы, блокирует боль. Эндорфины вырабатываются на удовольствие от маминого поцелуя.

Плацебо помогает тестировать безопасность, побочные эффекты, но в ходе исследований был обнаружен ещё один странный эффект – ноцебо, он противоположен, совсем малоизучен, российским врачам вообще неизвестен в большинстве случаев. Классический пример исследования ноцебо – это итальянский эксперимент, когда две группы студентов поднимались пешим походом в Альпы. Одной группе сообщили, что возможна такая проблема, как горная болезнь: одышка, нехватка кислорода, бледность, головокружение, тошнота и так далее. Очень подробно и обстоятельно рассказали всё об этом. А второй группе ничего не сказали. Они пошли параллельно в горы, на одинаковую высоту, до ста человек в группе. Там, где о горной болезни людям было ничего не известно, ею заболели 30%, в той группе, которая знала все подробности, – 70%. Я иногда пользуюсь эффектом плацебо, да и любой другой врач. «У меня слабость, я не могу работать, у меня нет сил, апатия», – жалуется пациент. Я говорю: «Попейте фенотропил» – совершенно официальный препарат. Я точно знаю, что это пустышка, и говорю об этом пациентам: «Это плацебо, но оно вам поможет» – поможет в большинстве случаев.

Может, и не стоит тогда бороться с гомеопатией?
– Это вопрос этики. Насколько этично лечить людей пустышками? Глобальная проблема не в фенотропиле или чём-то аналогичном. Все врачи мира в той или иной степени где-то используют пустышки, но так до сих пор и не ответили на вопрос, этична плацебо-терапия или нет? Имеем мы право давать человеку препарат, зная точно, что в нём нет лечебных свойств? Этическая дилемма возникает до того, как пустышка оказывает воздействие, эффект плацебо работает ведь не у всех.

В чём основное преимущество доказательной медицины? Для чего она нужна?
– Она говорит нам следующее: «Ребят, всё это здорово, вы придумали кучу таблеток, инъекций и всего остального, но есть нюанс: мы не знаем, насколько это всё безопасно, и мы не знаем, насколько это всё эффективно». Перед выходом нового препарата на рынок проводятся клинические испытания. Они позволяют нам отделить действующие препараты от плацебо, проверить эффективность и безопасность производимых медицинских препаратов.

Вы довольно часто критично высказываетесь об уровне российского образования, начиная со среднего, заканчивая высшим, в данном случае медицинским. Сегодня стоит учиться медицине в России?
– Важно трезво оценивать уровень этого образования. Мы берём лучшие зарубежные практики и пытаемся их интегрировать в свою российскую действительность. По факту – приделываем к лошади мотор. Сейчас школьники до 9-го класса учатся, а в 10–11-м классах их натаскивают на ЕГЭ. При этом изначально школьная жизнь устроена так, чтобы в 10–11-х классах давать более серьёзные знания: основы высшей математики, филологии, биологии, химии – готовить к институту. То есть школьников нужно бы сначала учить решать тесты, а в последние два года давать нужную информацию, как делают во всём мире. У «самого лучшего в мире образования» такое количество дефектов, что непонятно, какое же в таком случае худшее. Нас совершенно не учат в школе азам восприятия важных социальных аспектов: законодательства, прав граждан, налогов, медицины. Не учат тому, что реально нужно в жизни. Россия способна готовить первоклассных специалистов, но сами технологии образования и образовательные программы в российских медицинских вузах крайне устаревшие и часто нецелесообразные. Умные ребята у нас, безусловно, регулярно выпускаются, но их единицы, а нужны сотни тысяч. Большинство наших медвыпускников сильно недоучились в школе и институте, но они пошли лечить людей.

Почему передовые медицинские практики добираются в Россию позже всех?
– Сейчас все не так печально. Надо понимать, что советская система здравоохранения вообще своеобразно была устроена. У товарища Семашко, который её создавал, была конкретная задача: создать и настроить институт лечения трудящихся. Именно в связи с этой задачей в Советском Союзе никогда не было геронтологии, например, не было задачи развивать лечение людей с отклонениями. Зачем лечить людей, которые не смогут работать на стройках? Ни лечения, ни качественного ухода в наших домах престарелых не было. Паллиативной помощи в широком смысле нет до сих пор, нет нормального обезболивания. Задачи были простые, и они ставились в жесткие времена и были, возможно, уместны в своё время. С задачей Семашко прекрасно справился, но после того как были решены вопросы индустриализации, никто не стал развивать медицину. Когда достигаешь цели, нужно либо ставить новую, либо раствориться в существующей. И мы растворились. Зачем менять? Работает, и хорошо. Потому до сих пор если что-то и продвигается, то со скрежетом и приложением колоссальных усилий.

Чего ж профессионалы вместе не соберутся и не решат все скопом?
– Наряду с медициной в последние годы я занимаюсь построением концептуальной модели российского здравоохранения в частных формах собственности. Я вижу, что профессионалы не составляют большинства ни в одной области. Они дико востребованы и в большом дефиците. Помните, что такое эффект Даннинга-Крюгера? Когда люди с низкой квалификацией склонны переоценивать собственные умения: они не способны адекватно оценить уровень умения других и собственный уровень. Они не способны осознать глубину своей некомпетентности, их можно и нужно учить, но они не идут учиться. Они склонны делать ошибочные выводы и принимать неудачные решения. Обратная сторона заключается в том, что у высококвалифицированных людей самооценка занижена, и они зачастую воспринимают свои способности менее значимо, чем есть на самом деле. Получается замкнутый круг.

Устаревшее иногда до смешного доходит. Почему, как только возникает какой-нибудь скандал в здравоохранении, российская публика, упрекая врачей, припоминает им клятву Гиппократа?
– Потому что её никто не читал. Не говоря уже о том, что Гиппократ её не писал. Ему приписали какое-то сочинение, назвав клятвой: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство:почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора...» и так далее. Понимаете? Отличная клятва, я считаю! Всякий раз медики вздыхают, когда слышат в свой адрес: «Вы давали клятву Гиппократа!» Нет, не давали мы клятву Гиппократа, успокойтесь, пожалуйста. Мы давали клятву российского врача.

У вас в семье ведь много кто ее давал?
– Предки по отцу – из Польши, они переехали в Союз помогать строить советскую власть, будучи ярыми сторонниками идей Маркса, Энгельса и Ленина. Прадедушка в итоге стал врагом народа, дедушка поначалу строил Биробиджан, потом работал журналистом, а после того как стал сыном врага народа и работать в журналистике не смог – выучился на врача и стал очень хорошим дерматологом. Служил в Советской армии, в звании подполковника медицинской службы. Мотался по гарнизонным госпиталям вместе с бабушкой – она была хирургом. Они закончили свою службу в Одессе. Моим двоюродным дедушкой по материнской линии был Александр Романович Лурия – известный психолог, сооснователь психфака МГУ и нейропсихологии как науки. Мой отец стал одним из лучших кардиохирургов в стране. Участвовал в создании системы сердечно-сосудистой хирургии в СССР, а потом и в России. Моя тётка Маргарита Бениаминовна Аншина – один из основателей направления искусственного оплодотворения в России.

Но ваш отец ведь поначалу пытался поступить в театральный?
– Не получилось. У него акцент был сильный – Одесса, жемчужина у моря. Потом от акцента избавился, а от этой творческой жилки – нет. На телевидение он пошёл, насколько я помню, после того как они сделали операцию Ельцину вчетвером, вместе с Акчуриным, Ширяевым и Королёвым. Об этом снимался фильм, и его заметил продюсер. Он предложил делать такую медицинскую передачу – «Без рецепта» – она просуществовала 10 лет. Ещё была «Кома» – антинаркотическая программа. Я тоже в какой-то момент обнаружил необходимость доносить до аудитории медицинские знания, которых не хватает зрителю в обычной жизни, но выбрал сегмент интернет-телевидения. На канале «Медиа-доктор» я веду программу «На нервной почве».

Среди медицинских светил жить не тяжеловато ли?
– До определённого момента не ощущаешь этого, а потом оказывается, что привык.